【醫(yī)保政策解答（二十一）】職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策

問1：什么叫“共濟(jì)”？

答1：“共濟(jì)”即共同幫助、共同保障。意思是把大家的錢放在一起，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。

職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策主要包含兩個(gè)方面的“共濟(jì)”：

一是大共濟(jì)，即門診統(tǒng)籌。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障。

二是小共濟(jì)，即家庭共濟(jì)。職工本人個(gè)人賬戶的金額允許家庭成員間可以共享，實(shí)現(xiàn)了家庭成員間的互相保障。

問2：為什么要開展“職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障”改革？

答2：一是改進(jìn)職工醫(yī)保保障模式。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)�！保�，實(shí)行的是“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”和“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶”相結(jié)合的模式。原來的“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”主要保障職工住院和門診特殊疾病的費(fèi)用支出，“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶”主要保障職工門診普通疾病和在藥店購(gòu)藥費(fèi)用支出。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)保保障水平不斷提高，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶保障功能不足、共濟(jì)保障性不夠等局限性也逐步凸顯。而職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策，補(bǔ)齊了全市職工醫(yī)保門診費(fèi)用保障的制度短板，醫(yī)�；鸨Ｕ瞎δ堋⒒ブ矟�(jì)性更強(qiáng)。

二是提高醫(yī)�；鹗褂眯�。以前我國(guó)沒有建立職工普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度，也沒有建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致大量醫(yī)�；鸪恋碓诼毠めt(yī)保個(gè)人賬戶上被閑置，使用效率不高。實(shí)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策后，職工門診由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)為社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，激活了沉淀的醫(yī)�；穑蟠笤鰪�(qiáng)了醫(yī)�；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘酸t(yī)�；鸬氖褂眯�。

三是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置。原來職工醫(yī)保參保人員看門診不能通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行報(bào)銷。實(shí)行職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策后，填補(bǔ)了統(tǒng)籌基金不能用于門診報(bào)銷的空白，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

問3：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障覆蓋哪些人群？

答3：全市職工醫(yī)保參保人員。包括在職職工（含靈活就業(yè)參保人員）、退休人員等。

問4：職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策中普通門診費(fèi)用保障范圍有哪些？

答4：普通門診費(fèi)用包含符合國(guó)家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的藥品、檢查和治療項(xiàng)目等費(fèi)用。

問5：職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策對(duì)普通門診費(fèi)用保障的具體標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？

答5：職工到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診看病取藥和到符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，累計(jì)支付一次起付線后，可以在年度限額內(nèi)按比例報(bào)銷。

問6：“門診兩病”是指什么？職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策對(duì)“兩病”門診用藥保障標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答6：參保人員患有高血壓、糖尿病但未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)而需采取藥物治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為“兩病”患者，按規(guī)定備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策，可以在年度限額內(nèi)按70%比例報(bào)銷。同時(shí)患“兩病”的年度限額500元/年。注：“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。

問7：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶現(xiàn)在如何上賬？

答7：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制調(diào)整了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。目前在職職工，每月以本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員，每月以2022年綿陽(yáng)市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8％定額劃入個(gè)人賬戶（3781.63×2.8%=106元）。

問8：醫(yī)保個(gè)人賬戶是否能給家人使用？

答8：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。還可用于參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。

問9：醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額如果未用完是否到年底就清零了？

答9：不會(huì)清零。醫(yī)�？ɡ锏腻X，包括了往年結(jié)余和當(dāng)年劃入的錢，到了年底沒有使用完的，可以繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)到下年度使用。參保人如果暫停職工醫(yī)保，醫(yī)�？üδ軙�(huì)停用，但醫(yī)�？ㄙ~戶余額不會(huì)被清零，賬戶余額都會(huì)保留在賬戶內(nèi)，參保人恢復(fù)參加職工醫(yī)保時(shí)，余額會(huì)自動(dòng)累計(jì)，個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

問10：在零售藥店拿藥能享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷嗎？

答10：參保人可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方在開通了門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)零售藥店（目前江油市有30家）使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷。