【醫(yī)保政策解答（二十一）】職工醫(yī)保門診共濟保障政策

問1：什么叫“共濟”？

答1：“共濟”即共同幫助、共同保障。意思是把大家的錢放在一起，共同抵御疾病風險。

職工醫(yī)保門診共濟政策主要包含兩個方面的“共濟”：

一是大共濟，即門診統(tǒng)籌。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用納入門診統(tǒng)籌保障。

二是小共濟，即家庭共濟。職工本人個人賬戶的金額允許家庭成員間可以共享，實現(xiàn)了家庭成員間的互相保障。

問2：為什么要開展“職工醫(yī)保門診共濟保障”改革？

答2：一是改進職工醫(yī)保保障模式。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)�！保�，實行的是“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”和“職工醫(yī)保個人賬戶”相結合的模式。原來的“醫(yī)保統(tǒng)籌基金”主要保障職工住院和門診特殊疾病的費用支出，“職工醫(yī)保個人賬戶”主要保障職工門診普通疾病和在藥店購藥費用支出。隨著經(jīng)濟社會和醫(yī)療技術的發(fā)展，醫(yī)保保障水平不斷提高，職工醫(yī)保個人賬戶保障功能不足、共濟保障性不夠等局限性也逐步凸顯。而職工醫(yī)保門診共濟保障政策，補齊了全市職工醫(yī)保門診費用保障的制度短板，醫(yī)保基金保障功能、互助共濟性更強。

二是提高醫(yī)保基金使用效率。以前我國沒有建立職工普通門診費用統(tǒng)籌保障制度，也沒有建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，導致大量醫(yī)�；鸪恋碓诼毠めt(yī)保個人賬戶上被閑置，使用效率不高。實行職工醫(yī)保門診共濟保障政策后，職工門診由個人積累式保障模式轉為社會互助共濟保障模式，激活了沉淀的醫(yī)�；穑蟠笤鰪娏酸t(yī)�；鸬谋Ｕ瞎δ�，提升了醫(yī)保基金的使用效率。

三是優(yōu)化醫(yī)療服務資源配置。原來職工醫(yī)保參保人員看門診不能通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行報銷。實行職工醫(yī)保門診共濟保障政策后，填補了統(tǒng)籌基金不能用于門診報銷的空白，相應提高門診的醫(yī)療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。

問3：職工醫(yī)保門診共濟保障覆蓋哪些人群？

答3：全市職工醫(yī)保參保人員。包括在職職工（含靈活就業(yè)參保人員）、退休人員等。

問4：職工醫(yī)保門診共濟政策中普通門診費用保障范圍有哪些？

答4：普通門診費用包含符合國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險報銷范圍的藥品、檢查和治療項目等費用。

問5：職工醫(yī)保門診共濟政策對普通門診費用保障的具體標準是怎么規(guī)定的？

答5：職工到醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診看病取藥和到符合條件的醫(yī)保定點藥店購藥，累計支付一次起付線后，可以在年度限額內按比例報銷。

問6：“門診兩病”是指什么？職工醫(yī)保門診共濟政策對“兩病”門診用藥保障標準是什么？

答6：參保人員患有高血壓、糖尿病但未達到門診慢特病標準而需采取藥物治療的，經(jīng)定點醫(yī)療機構按診療規(guī)范確診為“兩病”患者，按規(guī)定備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策，可以在年度限額內按70%比例報銷。同時患“兩病”的年度限額500元/年。注：“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復享受醫(yī)保待遇。

問7：職工醫(yī)保個人賬戶現(xiàn)在如何上賬？

答7：職工醫(yī)保門診共濟保障機制調整了職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。目前在職職工，每月以本人參保繳費基數(shù)的2％計入個人賬戶；退休人員，每月以2022年綿陽市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8％定額劃入個人賬戶（3781.63×2.8%=106元）。

問8：醫(yī)保個人賬戶是否能給家人使用？

答8：職工醫(yī)保個人賬戶余額可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。還可用于參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險個人繳費。

問9：醫(yī)保個人賬戶的余額如果未用完是否到年底就清零了？

答9：不會清零。醫(yī)�？ɡ锏腻X，包括了往年結余和當年劃入的錢，到了年底沒有使用完的，可以繼續(xù)結轉到下年度使用。參保人如果暫停職工醫(yī)保，醫(yī)�？üδ軙Ｓ茫t(yī)�？ㄙ~戶余額不會被清零，賬戶余額都會保留在賬戶內，參保人恢復參加職工醫(yī)保時，余額會自動累計，個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。

問10：在零售藥店拿藥能享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷嗎？

答10：參保人可憑定點醫(yī)療機構的處方在開通了門診統(tǒng)籌的定點零售藥店（目前江油市有30家）使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷。