【醫(yī)保政策解答（十四）】醫(yī)保報(bào)銷與不報(bào)銷的情景

一、哪些場(chǎng)景醫(yī)保不報(bào)銷？

（一）境外就醫(yī)、出國(guó)治病的不予報(bào)銷

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，針對(duì)境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是不予報(bào)銷的。根據(jù)《國(guó)家安全法》的相關(guān)規(guī)定，目前港澳臺(tái)的醫(yī)保政策按境外管理。

【案例】張先生的兒子在國(guó)外旅游時(shí)不小心摔了一跤，導(dǎo)致眼睛受傷、胳膊骨折，在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院進(jìn)行診治。這種情景醫(yī)保是不予報(bào)銷的。

（二）存在第三方責(zé)任的不予報(bào)銷

第三方責(zé)任是指由第三方原因?qū)е虑覒?yīng)第三方負(fù)責(zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)保不報(bào)。比如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)的責(zé)任人來承擔(dān)，具體責(zé)任人則由相關(guān)部門（機(jī)構(gòu)）來認(rèn)定，比如交警方、民警方等。相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由第三方來承擔(dān)，所以醫(yī)保不予報(bào)銷。

【案例】王大爺買菜回家的路上，被一輛闖紅燈的電動(dòng)車撞倒了，對(duì)方表示要帶王大爺就醫(yī)檢查，王大爺說沒關(guān)系自己有醫(yī)保，可以報(bào)銷，讓對(duì)方趕緊上班。根據(jù)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條的規(guī)定，交通事故、打架斗毆等存在第三方責(zé)任人的情況，應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保不報(bào)銷。所以王大爺這種情況醫(yī)保是不能報(bào)銷的。如果王大爺自行到醫(yī)院就醫(yī)，不對(duì)醫(yī)生說明受傷的真實(shí)原因，而讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫(yī)保報(bào)銷，涉及到欺詐騙保，是違法行為。

（三）屬于工傷保險(xiǎn)支付范圍的不予報(bào)銷

在工作期間發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)予以報(bào)銷（未依法參加工傷保險(xiǎn)的,應(yīng)當(dāng)由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇），醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷。

【案例】李阿姨的工作單位為其購(gòu)買了五險(xiǎn)一金，某天她在生產(chǎn)車間工作時(shí)被機(jī)器軋傷，到醫(yī)院就醫(yī)花了不少錢，想拿醫(yī)保卡支付結(jié)算時(shí)卻被告知醫(yī)保不報(bào)銷�！渡鐣�(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。所以李阿姨的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)報(bào)銷，醫(yī)保不予報(bào)銷。

（四）美容整形、養(yǎng)生保健等不予報(bào)銷

基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是因疾病或意外風(fēng)險(xiǎn)需就醫(yī)治療，那么不管是美容整形，還是養(yǎng)生保健、體育健身，都不屬于治療范疇，所以醫(yī)保不予報(bào)銷。

【案例】宋女士從小就羨慕別人有大大的雙眼皮，于是她在成年之后就去三甲醫(yī)保割了雙眼皮，像這種由美容整形需求而產(chǎn)生的非疾病治療的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。

（五）因吸毒、違法犯罪等造成醫(yī)療費(fèi)用的不予報(bào)銷

因自殺、故意自傷自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通違法等其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。

【案例】張大爺今年80歲，某天他無證駕駛無牌照電動(dòng)三輪車出門，不慎發(fā)生了側(cè)翻受傷，到醫(yī)院治療被告知發(fā)生交通違法行為醫(yī)保不予報(bào)銷�！吨腥A人民共和國(guó)道路交通安全法》第十八條第一款規(guī)定，依法應(yīng)當(dāng)?shù)怯浀姆菣C(jī)動(dòng)車，經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門登記后，方可上道路行駛�！端拇ㄊ》菣C(jī)動(dòng)車管理規(guī)定》第四條規(guī)定，人力三輪車、符合有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的電動(dòng)自行車、殘疾人機(jī)動(dòng)輪椅車非機(jī)動(dòng)車應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣級(jí)公安機(jī)關(guān)交通管理部門登記后，方可上道路行駛；第十三條規(guī)定，駕駛應(yīng)當(dāng)?shù)怯浀姆菣C(jī)動(dòng)車上道路行駛，必須懸掛非機(jī)動(dòng)車牌號(hào)，并隨車攜帶行駛證，禁止轉(zhuǎn)借、挪用、涂改非機(jī)動(dòng)車號(hào)牌和行駛證，禁止使用假冒、失效的非機(jī)動(dòng)車號(hào)牌和行駛證。

《綿陽市公安局交通警察支隊(duì)關(guān)于開展重點(diǎn)交通違法行為專項(xiàng)整治行動(dòng)的通告》指出：酒駕、醉駕、毒駕、電動(dòng)二三四輪車（含老年觀光車）無牌無證上道路行駛；非機(jī)動(dòng)車非法加裝遮陽傘（篷）、隨意變道、闖紅燈、逆向行駛；摩托車駕乘人員不佩戴安全頭盔、非法加裝遮陽傘（篷）、不靠最右側(cè)車道行駛；機(jī)動(dòng)車非法改拼裝；機(jī)動(dòng)車不禮讓斑馬線；客貨運(yùn)輸車突出違法違規(guī)行為；車輛亂停亂放等屬于重點(diǎn)交通違法行為。

（六）屬于公共衛(wèi)生服務(wù)的不予報(bào)銷

公共衛(wèi)生服務(wù)是指一些由政府的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供的公益性的服務(wù)，主要是預(yù)防或控制疾病的服務(wù)，比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》指出：預(yù)防性疫苗不納入醫(yī)保支付范圍，例如屬于預(yù)防性疫苗的水痘疫苗、狂犬疫苗、肺炎疫苗等，醫(yī)保不報(bào)銷。重大疾病尤其是傳染�。ɡ纾航Y(jié)核、艾滋�。┑鹊念A(yù)防監(jiān)控醫(yī)治，免疫接種等項(xiàng)目都屬于公共衛(wèi)生范圍。

【案例】胡先生給剛出生的孩子接種卡介苗和乙肝疫苗，在接種疫苗的時(shí)候被告知并不需要醫(yī)保報(bào)銷，因?yàn)閮和?jì)劃免疫疫苗屬于公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。

（七）非醫(yī)保目錄的不予報(bào)銷

不屬于醫(yī)保三大目錄（醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄）的藥品、設(shè)施、項(xiàng)目等，醫(yī)保均不報(bào)銷。

二、哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保能報(bào)銷？

主要得看所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否在醫(yī)保目錄之內(nèi)，且符合醫(yī)保政策。醫(yī)保目錄包括醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄，也就是我們常說的“三大目錄”。

（一）醫(yī)保藥品目錄

醫(yī)保藥品目錄由國(guó)家醫(yī)保局建立完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次，將符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件的藥品納入目錄范圍內(nèi)進(jìn)行管理。納入醫(yī)保藥品目錄的費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定由醫(yī)�；鹬Ц丁�

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品分為甲類和乙類：

1.甲類藥品：臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍，之后按規(guī)定比例報(bào)銷。

2.乙類藥品：可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，需要個(gè)人自付一定比例，剩下的部分納入報(bào)銷范圍，再按規(guī)定比例報(bào)銷。

其他非醫(yī)保藥品目錄內(nèi)（丙類藥品）如：保健品、治療不孕不育藥、非目錄內(nèi)的抗癌進(jìn)口藥等其他非臨床必需、價(jià)格較高的藥品不能報(bào)銷。

（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄包含臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由價(jià)格部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用儀器、設(shè)備進(jìn)行診斷、治療的項(xiàng)目，以及參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施等。

不予報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等，美容、整容項(xiàng)目，近視眼矯正，減肥、增高項(xiàng)目，預(yù)測(cè)、預(yù)防保健項(xiàng)目，各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定），各種不育（孕）癥、性功能障礙檢查治療，各種輔助治療項(xiàng)目（功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法等），救護(hù)車、住院陪護(hù)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)等。

（三）醫(yī)用耗材目錄

醫(yī)用耗材目錄的醫(yī)用耗材是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，根據(jù)省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格文件規(guī)定可以單獨(dú)收費(fèi)，并具有醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼的一次性醫(yī)用耗材。具備臨床必需、價(jià)格合理、安全有效等特點(diǎn)。

不予報(bào)銷的醫(yī)用耗材包括：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生等方面專用的醫(yī)用耗材（國(guó)家規(guī)定的除外）；按規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用耗材等其他診療設(shè)備及醫(yī)用耗材類。