【醫(yī)保政策解答（十三）】2023年醫(yī)保政策的調(diào)整與變化

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“全市范圍內(nèi)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和藥品零加成規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）”調(diào)整為“全市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付線調(diào)整與傾斜

2023年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為16177 元。對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象統(tǒng)一執(zhí)行大病保險(xiǎn)起付線降低50%，2023 年按 8088 元執(zhí)行，報(bào)銷比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。

三、醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)和限額的調(diào)整

四、職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整

將個(gè)體參保人員（靈活就醫(yī)人員）職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)由“以上上年全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資（簡(jiǎn)稱‘上上年市平工資’為繳費(fèi)基數(shù)）”調(diào)整為“以上上年全省城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的 105%（簡(jiǎn)稱‘上上年省平工資 105%’）為繳費(fèi)基數(shù)”。在職職工個(gè)人年工資總額低于上上年省平工資105%的，以上上年省平工資 105%作為繳費(fèi)基數(shù)。2023 年綿陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)為 85491元。

五、實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障

符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌保障。

六、建立職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障

建立高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱“兩病”）門診用藥保障體系。參保職工經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診“兩病”患者，未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)需采取藥物治療的，按規(guī)定備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策�！皟刹　被颊叻祥T診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受待遇。

七、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶調(diào)整變化

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為 2022 年綿陽(yáng)市基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為 2.8%。

八、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍變化

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥

店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

九、門診慢性病待遇保障調(diào)整

參加符合門診慢性病治療目錄的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用﹐職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金按75%支付，單病種每人每年不超過2000元，兩種及以上每人每年不超過3000元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由統(tǒng)籌基金按70%支付，單病種每人每年不超過1000元，兩種及以上每人每年不超過1500元。

十、單行支付藥品待遇調(diào)整

（一）職工醫(yī)保單行支付藥品年度支付限額由10萬元調(diào)整為20萬元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保單行支付藥品年度支付限額由10萬元調(diào)整為15萬元。單行支付藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用合并計(jì)入年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付封頂線。

（二）城鎮(zhèn)職工單行支付藥品費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，由個(gè)人自付的醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷，報(bào)銷比例為 70%，年度支付限額為 5 萬元。年度累計(jì)起付線根據(jù)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金收支情況合理確定，2023 年度累計(jì)起付線為 8000 元。

（三）城鄉(xiāng)居民單行支付藥品費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，由個(gè)人自付的醫(yī)保合規(guī)費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，報(bào)銷比例為 60%，年度支付限額為 5 萬元。年度累計(jì)起付線為綿陽(yáng)市上一年度居民人均可支配收入的 50%，2023 年度累計(jì)起付線為 16177 元。

（四）單行支付藥品從原有的124個(gè)調(diào)整為154個(gè)，并對(duì)單行支付藥品適用病種及用藥認(rèn)定進(jìn)行規(guī)范限定。

十一、異地就醫(yī)可補(bǔ)備案

異地就醫(yī)參保人員出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，可在就醫(yī)地異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，直接結(jié)算的按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定。異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，按異地就醫(yī)已備案相關(guān)政策申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷，手工（零星）報(bào)銷的按照“參保地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的原則，執(zhí)行我市規(guī)定的支付范圍及醫(yī)保待遇支付政策。

十二、調(diào)整異地就醫(yī)時(shí)效

(一）異地長(zhǎng)期居住人員登記備案生效后，原則上 6個(gè)月內(nèi)不得申請(qǐng)變更，因退休安置地、工作單位發(fā)生變化等情況的，憑有關(guān)資料可實(shí)時(shí)申請(qǐng)變更;未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效。

(二）跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案生效后，有效期為 6個(gè)月，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。因病情需要且由具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明的，憑有關(guān)資料可實(shí)時(shí)申請(qǐng)變更。

十三、調(diào)整慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療限額標(biāo)準(zhǔn)