【醫(yī)保政策解答（八）】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷類

問(wèn)1：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的起付線和報(bào)銷比例是多少？

答1：

問(wèn)2：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷金額是怎么算的？

答2：報(bào)銷公式為：統(tǒng)籌基金支付金額＝[（一次性住院醫(yī)療費(fèi) －個(gè)人自付費(fèi)用 — 不屬于支付范圍的費(fèi)用）－起付線]×報(bào)銷比例。

問(wèn)3：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額是多少？

答3：目前，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為20萬(wàn)元。

問(wèn)4：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院怎么報(bào)銷？

答4：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)持醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算報(bào)銷。綿陽(yáng)市外確因特殊情況無(wú)法直接結(jié)算的，可現(xiàn)金墊付后，持相關(guān)資料到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或江油市醫(yī)保局申請(qǐng)手工報(bào)銷。

問(wèn)5：普通門(mén)診費(fèi)用和一般診療費(fèi)怎么報(bào)銷？

答5：普通門(mén)診費(fèi)：指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的治療性藥品、診療項(xiàng)目；一般診療費(fèi)：含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本；普通門(mén)診費(fèi)可在本市所有開(kāi)通醫(yī)保結(jié)算定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照70%比例進(jìn)行報(bào)銷，最高報(bào)銷90元。一般診療費(fèi)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按100%比例進(jìn)行報(bào)銷。

問(wèn)6：城鄉(xiāng)居民“兩病”是哪兩�。肯硎苁裁创�？

答6：（1）“兩病”是指高血壓和糖尿病。城鄉(xiāng)居民“高血壓”患者指確診為高血壓，但不滿足我市門(mén)診慢性病“高血壓Ⅱ期以上（合并有心、腦、腎損害）”診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。此類患者在本市二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的降血壓的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，最高支付限額為200元/人/年；

（2）“糖尿病”按照綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)文件規(guī)定的符合“1型和2型糖尿病”享受門(mén)診慢性病待遇。此類患者在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為70%，最高支付限額為1000元/人/年。

問(wèn)7：門(mén)診慢性病怎么認(rèn)定和報(bào)銷？

答7：（1）符合門(mén)診慢性病人員在二級(jí)甲等及以上具有慢性病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定。申報(bào)材料：《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；病歷資料（包含所認(rèn)定疾病的出院記錄或診斷證明、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等）；有效身份證或社�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。江油市具備門(mén)診慢性病認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院有：江油市人民醫(yī)院、江油市中醫(yī)院、江油市903醫(yī)院、江油市第二人民醫(yī)院、江油市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、江油市第四人民醫(yī)院、江油市精神病醫(yī)院。

（2）符合門(mén)診慢性病治療的門(mén)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診慢性病由統(tǒng)籌基金按70%支付，單病種每人每年不超過(guò)1000元，兩種及以上每人每年不超過(guò)1500元。

問(wèn)8：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊材料費(fèi)用自付比例是多少？

答8：?jiǎn)雾?xiàng)在2000元以下的費(fèi)用部分，個(gè)人先行自付比例為17%；單項(xiàng)在2000（含）至20000元的費(fèi)用部分，個(gè)人先行自付比例為52%；單項(xiàng)在20000元及以上的費(fèi)用部分，個(gè)人先行自付比例為85%。

問(wèn)9：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兒童白血病怎么報(bào)銷？

答9：按照《四川省兒童血病救治工作實(shí)施方案》規(guī)定治療的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)費(fèi)用，不計(jì)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按85％比例支付。

問(wèn)10：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兒童先天性心臟病怎么報(bào)銷？

答10：按照《四川省開(kāi)展兒童先天性心臟病救治工作實(shí)施方案》規(guī)定的兒童室間隔缺損治療、兒童房間隔缺損治療、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉冶療、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄治療，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合規(guī)費(fèi)用，不計(jì)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按85%比例支付。

問(wèn)11：嚴(yán)重精神障礙門(mén)診慢性病怎么報(bào)銷？

答11：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二類門(mén)診慢性病“嚴(yán)重精神障礙”報(bào)銷比例為70%，每人每年支付限額為2300元，享受待遇可與現(xiàn)行其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病疊加。

問(wèn)12：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)怎么繳費(fèi)與報(bào)銷？

答12：大病保險(xiǎn)由居民醫(yī)�；鸪鲑Y，個(gè)人不繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)住院費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，單次或累計(jì)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)（16177元）以上的部分，進(jìn)行分段報(bào)銷。

問(wèn)13：現(xiàn)金墊付后申請(qǐng)手工報(bào)銷需要哪些資料？

答13：

(1) 有效身份證件或社�？◤�(fù)印件；

(2) 醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)原件（蓋鮮章）或電子發(fā)票；

(3) 住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單（蓋鮮章）；

(4) 出院記錄或死亡證明；

(5) 參保人員有效銀行賬戶信息；

(6) 因急救、搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的需提供急救或搶救記錄；

(7) 如屬于外傷，還需要提供《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》，必要時(shí)提供交警事故認(rèn)定書(shū)、法院判決書(shū)、調(diào)解協(xié)議書(shū)等公檢法部門(mén)出具的相關(guān)證明材料復(fù)印件；

(8) 城鄉(xiāng)居民參保人員生育還需提供《生育服務(wù)證》和《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件等。

問(wèn)14：哪些費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍？

答14：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（6）因各種違法和犯罪違法所致傷病的醫(yī)療費(fèi)用；

（7）因自傷、酗酒、戒毒、性傳播疾�。ú缓滩。┑冗M(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（8）因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（9）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形（如：在國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)以外的）。

如遇醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問(wèn)題可在法定工作日工作時(shí)間撥打待遇審核支付股電話0816-3236136或3321339。